Documento Requerimento_I

REQUERIMENTO PARA ATRIBUIÇÃO DE INDEMNIZAÇÃO AOS FAMILIARES E HERDEIROS DAS VÍTIMAS MORTAIS DOS INCÊNDIOS DE 2017 (Resolução do Conselho de Ministros n.º 157-C/2017) IDENTIFICAÇÃO DA VÍTIMA MORTAL Nome completo ___________________________________________________ Data de nascimento _______________ BI/CC ___________________________ NIF __________________ Concelho onde ocorreu o incêndio _____________________________________ I. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE NOME COMPLETO ______________________________________________________________ ENDEREÇO PARA CONTACTO _____________________________________________________ CORREIO ELETRÓNICO ________________________________ TELEFONE _________________ DATA DE NASCIMENTO_________________ BI/CC_________________ NIF________________ IBAN ___________________________________________________________ REPRESENTANTE (quando aplicável) Sim Não NOME COMPLETO ______________________________________________________________ BI/CC ___________________________ ENDEREÇO PARA CONTACTO _____________________________________________________ CORREIO ELETRÓNICO ________________________________ TELEFONE _________________ QUALIDADE EM QUE ATUA: (advogado/solicitador/mandatário/representante legal, no caso de menores ou incapazes) __________________________________________________________ II. BASE DA PRETENSÃO A) Situação da vítima mortal 1. Data, local e circunstâncias da morte _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Profissão Trabalhador/a por conta de outrem Trabalhador/a por conta própria/comerciante/industrial Pensionista Desempregado/a Trabalho doméstico não remunerado Outra situação profissional (descrever) ___________________________________ 3. Rendimento líquido mensal da vítima mortal Qual foi o último rendimento líquido mensal da vítima mortal? ___________________ A que mês se refere? _____________________ Se fosse desempregado/a, indicar acima a última remuneração mensal recebida em atividade e o valor do subsídio de desemprego recebido (valor e mês)____________________________________________ B) Relação do requerente com a vítima Cônjuge Unido/a de facto Filho/a Pai/mãe Avô/avó Irmão/irmã coabitava com a vítima mortal? Sim Não Sobrinho/a o progenitor irmão da vítima mortal já faleceu? Sim Não Outra (descrever)____________________________________________________ O requerente estava junto da vítima durante o incêndio que lhe causou a morte? Sim Não C) Dano patrimonial (direito a alimentos/assistência): preencher a parte aplicável ao caso do requerente 1. Para requerentes filhos maiores de 18 anos Qual a situação atual, escolar ou de formação profissional? _____________________________________________________________________________ É portador/a de deficiência? Sim Não Se sim, indicar grau atribuído no atestado médico multiuso __________%. Tem incapacidade para o trabalho? Sim Não Assinale as prestações que recebe: bonificação por deficiência subsídio mensal vitalício prestação social para a inclusão subsídio por assistência de terceira pessoa pensão de invalidez outra? Qual? __________________________________ 2. Para requerentes ascendentes ou outros familiares com direito a alimentos É portador/a de deficiência? Sim Não Se sim, indicar grau atribuído no atestado médico multiuso __________%. Tem incapacidade para o trabalho? Sim Não Assinale as prestações que recebe: pensão de invalidez complemento por dependência outra? Qual? __________________________________ Breve descrição do tipo de assistência prestada pela vítima mortal ao requerente, em razão da deficiência ou de outra dependência _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________  3. Apoio económico prestado mensalmente pela vítima mortal ao requerente (se o apoio era prestado, em conjunto, a um agregado familiar de que o requerente faz parte, indicar apenas a parte desse apoio que lhe cabia) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ III. Outras observações que considere relevantes para a determinação da indemnização _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Requeiro a atribuição de indemnização, nos termos previstos na Resolução do Conselho de Ministros n.º 157-C/2017, de 27 de outubro, e por aplicação dos Critérios publicitados pelo Despacho n.º 10496-A/2017, de 30 de novembro, de acordo com os factos por mim aqui declarados. Local e data ______________________________________________________ Assinatura _______________________________________________________ Em alternativa à entrega dos documentos n.ºs 6 e 8, da lista anexa: Autorizo a Provedora de Justiça a aceder à declaração de IRS e nota de liquidação, respeitantes a 2016, em nome de [vítima mortal] e de [requerente], exclusivamente para os fins de atribuição desta indemnização. Local e data ____________________________________________________ Assinatura _____________________________________________________  DOCUMENTOS A APRESENTAR (fica dispensada a sua entrega sempre que outro requerente já o tenha feito, devendo neste caso identificar esse outro requerente) 1. Habilitação de herdeiros 2. Comprovativo da união de facto, se aplicável (ex. atestado emitido pela Junta de Freguesia) 3. Comprovativo da relação de parentesco, se não constar da habilitação de herdeiros (ex. certidões de nascimento) 4. Se aplicável, comprovativo da qualidade de mandatário ou representante legal Se estiver em causa o pagamento de indemnização por danos patrimoniais, acresce: 5. Comprovativo da situação económica da vítima mortal (recibo do último vencimento, declaração sobre o valor da pensão ou pensões, subsídio de desemprego ou outra prestação social) 6. Em relação à vítima mortal, declaração de IRS e nota de liquidação, respeitantes a 2016. 7. Comprovativo da situação económica do requerente (recibo do último vencimento, declaração sobre o valor da pensão ou pensões, subsídio de desemprego ou outra prestação social) 8. Em relação ao requerente, declaração de IRS e nota de liquidação, respeitantes a 2016, ou certidão comprovativa da não apresentação de declaração. Não aplicável a cônjuges, unidos de facto ou filhos menores de 18 anos. 9. No caso de o requerente ser filho com idade entre 18 e 28 anos, comprovativo da frequência escolar ou formação profissional. 10. No caso de ser invocada deficiência do requerente, atestado multiuso ou declaração da Segurança Social comprovativa da incapacidade, se receber pensão por esse facto. Os documentos 6 e 8 podem ser substituídos por declaração permitindo à Provedora de Justiça o acesso direto aos mesmos, exclusivamente para os fins de atribuição desta indemnização.