Texto integral (892 palavras)
REQUERIMENTO PARA ATRIBUIÇÃO DE INDEMNIZAÇÃO AOS FERIDOS
GRAVES NOS INCÊNDIOS DE JUNHO E OUTUBRO DE 2017
(Resolução do Conselho de Ministros n.º 179/2017)
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
NOME COMPLETO _____________________________________________________________
ENDEREÇO PARA CONTACTO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CORREIO ELETRÓNICO ________________________________ TELEFONE ________________
DATA DE NASCIMENTO_________________ BI/CC_________________
NIF__________________ NISS ____________________ N.º utente SNS________________
IBAN ___________________________________________________________
LOCAL EM QUE OCORREU O INCÊNDIO:
FREGUESIA_______________________________________________________
CONCELHO _______________________________________________________
DATA DO INCÊNDIO______________________
IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE (quando aplicável)
NOME COMPLETO ______________________________________________________________
BI/CC ___________________________
ENDEREÇO PARA CONTACTO _____________________________________________________
CORREIO ELETRÓNICO ________________________________ TELEFONE _________________
QUALIDADE EM QUE ATUA: (advogado/solicitador/mandatário/representante legal, no caso de
menores ou incapazes) __________________________________________________________
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I – INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE O REQUERENTE
1. Profissão à data do incêndio:
Trabalhador/a por conta de outrem. Profissão: _____________________________
Trabalhador/a por conta própria. Profissão: _______________________________
Comerciante/industrial.
Pensionista
Desempregado/a. Indicar a última remuneração mensal recebida em atividade e o
valor do subsídio de desemprego recebido (valor e mês a que respeita):
_______________________________________________________________________
Trabalho doméstico não remunerado
Estudante. Indique, com referência à data do incêndio:
Curso: _________________Estabelecimento de ensino: _________________________
Ano que frequentava: __________ Está a continuar os estudos? Sim Não
Outra situação profissional (descrever) ____________________________________
2. Remuneração líquida no mês anterior ao incêndio: ____________________________
3. A sua situação profissional sofreu alterações desde o incêndio? Sim Não
Em caso afirmativo, indique:
Foi objeto de reconversão profissional? Sim Não
Qual a sua profissão atual? ____________________________
Em que data reiniciou atividade? _______________________
Remuneração líquida no mês anterior ao presente requerimento:
_____________________________ €
II - BASE DA PRETENSÃO
1. Circunstâncias em que ocorreram os ferimentos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Estabelecimento de saúde onde foi prestada a primeira assistência:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Estabelecimento(s) de saúde para onde tenha sido posteriormente encaminhado:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Internamento:
Estabelecimento de saúde Data de entrada Data de saída
5. Esteve em estado de coma? Sim Não
6. Necessitou de ventilação assistida? Sim Não
7. Sofreu danos físicos? Sim Não
Em caso afirmativo, identifique e descreva, de forma resumida, os danos físicos
sofridos e a relevância que têm na sua vida pessoal, social e profissional:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Sofreu danos que afetaram a sua saúde mental (psiquiátricos)? Sim Não
Em caso afirmativo, identifique e descreva, de forma resumida, os danos mentais
sofridos e a relevância que têm na sua vida pessoal, social e profissional:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III – DANOS PATRIMONIAIS
1. Durante o período em que esteve impossibilitado de exercer a sua atividade
profissional recebeu subsídio de doença / remuneração?
Em caso afirmativo, assinale qual o valor mensal recebido:
Subsídio de doença _______________________ €
Remuneração ____________________________ €
Outro (especifique) ________________________________________________ €
Indique o período, ou períodos, em que o recebeu:
________________________________________________________________
2. Indique o valor das despesas médicas e medicamentosas suportadas (ex.: consultas
médicas, tratamentos, aquisição de medicamentos, de ajudas técnicas e outras
despesas prescritas por médico) ___________________________________________€
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Identifique as entidades que comparticipam estas despesas (ex.: ADSE; SAMS;
ADM; Seguradoras) ________________________________________________
3. Suportou despesas com auxílio de terceira pessoa? Se sim, indique:
Valor das despesas __________€
Valor do complemento por dependência que lhe foi pago pela Segurança Social, se for
o caso ___________________ €
4. Suportou despesas com a adaptação de veículo, da residência ou do local de trabalho?
Se sim, indique a que título suportou as despesas e qual o valor total:
_______________________________________________________________________
IV – OUTRAS QUESTÕES
1. Se aplicável, assinale os apoios que tenha recebido ao abrigo do disposto no artigo 8.º
da Lei n.º 108/2017, de 23 de novembro, indicando o respetivo valor:
Prestação única de caráter imediato e excecional, a atribuir às famílias que
perderam as suas fontes de rendimento ________________________________ €
Subsídio mensal complementar, a atribuir aos pensionistas que perderam as suas
fontes complementares de rendimento (valor total recebido) ___________________ €
Outros apoios sociais, de natureza eventual e excecional, de caráter pecuniário ou
em espécie, a atribuir em situações de comprovada carência económica. Indicar o tipo
de apoio _________________________________ e respetivo valor ______________ €
2. Indique outros apoios que tenha recebido, destinados a compensar despesas
suportadas na sequência dos ferimentos sofridos:
Entidade pagadora Valor recebido Finalidade do apoio (ex.:
medicamentos; tratamentos;
ajudas técnicas)
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3. Outras observações que considere relevantes para a determinação da indemnização:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Requeiro a atribuição de indemnização, nos termos previstos na Resolução do Conselho
de Ministros n.º 179/2017, de 28 de novembro, de acordo com os factos por mim aqui
declarados.
Local e data ______________________________________________________
Assinatura _______________________________________________________
Autorizo a Provedora de Justiça a obter informações de natureza fiscal e clínica, essenciais à
decisão do presente requerimento de indemnização.
Os dados obtidos ao abrigo desta autorização serão utilizados exclusivamente para os fins de
atribuição da indemnização requerida.
Local e data ____________________________________________________
Assinatura _____________________________________________________
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DOCUMENTOS A APRESENTAR
1. Se aplicável, comprovativo da qualidade de mandatário ou representante legal;
2. Cópia do recibo de remuneração do último mês antes do incêndio;
3. Cópia do recibo de remuneração do último mês anterior à apresentação do
requerimento;
4. Comprovativo da frequência escolar ou de formação profissional;
5. Comprovativo das despesas suportadas pelo requerente, mencionadas nos pontos
2., 3. e 4. do Grupo III do presente requerimento;
6. Relatório pericial de avaliação do dano, caso já tenha sido obtido.
NOTA: A presente lista não é exaustiva e não dispensa a solicitação dos documentos adicionais
que venham a revelar-se necessários à apreciação do requerimento.
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